Insultas

Insultas – tai galvos smegenų pažeidimas, kurį sukelia staiga nutrūkusi tam tikros smegenų dalies kraujotaka, arba kraujo išsiliejimas, plyšus smegenų kraujagyslei.

Insulto tipai:

Išeminis (arba smegenų infarktas) – (kraujotaka sutrinka dėl kraujagyslės užsikimšimo):

• trombu (kraujagyslės spindyje susidariusiu krešuliu). Krešulys paprastai susidaro toje sienelės vietoje, kuri yra pažeista aterosklerozės. Aterosklerozė – procesas, kurio metu susiaurėja kraujagyslių spindis dėl kraujagyslės sienelėje susiformavusių riebalų gausių plokštelių. Tos plokštelės palaipsniui didėja ir gali reikšmingai susiaurinti kraujagyslės spindį arba gali išopėti. Ant išopėjusios plokštelės paviršiaus greitai formuojasi trombai.
• embolu (krešuliu, oro burbulu ar riebalų lašeliu, atkeliavusiais iš kitų kraujagyslių).

Hemoraginis (smegenų kraujotaka sutrinka plyšus smegenų kraujagyslei).

Susiformavusi kraujosrūva gali būti:

• intracerebrinė (plyšus kraujagyslei smegenyse ir prikraujavus į smegenis). Šiam insultui predisponuoja aukštas kraujo spaudimas. Pakraujavus į smegenis, pažeidžiamos gretimos ląstelės, be to, nutrūksta deguonies ir maistinių medžiagų tiekimas joms;
• subarachnoidinė (plyšus kraujagyslei smegenų paviršiuje ir prikraujavus tarp smegenų ir smegenų dangalų). Dažniausiai plyšta išsiplėtusios smegenų kraujagyslės – aneurizma. Aneurizma gali formuotis senstant ar būti įgimta.

Pažeistos smegenų zonos dydis gali būti labai įvairus. Žuvusios ląstelės zonos centre nebegali atsistatyti, tačiau pakenktos ląstelės, supančios žuvusiąsias, gali vėl pradėti funkcionuoti. Skiriami modifikuojami (juos galima pakeisti) ir nemodifikuojami rizikos veiksniai.

Nemodifikuojamiems rizikos veiksniams priklauso:

• amžius - rizika patirti insultą didėja žmogui senstant dėl aterosklerozinio kraujagyslių pažeidimo;
• insultas tarp artimų giminaičių taip pat didina riziką susirgti insultu.

 Modifikuojami rizikos veiksniai:

• aukštas kraujospūdis;
• cukrinis diabetas;
• širdies ligos;
• rūkymas;
• fizinio aktyvumo stoka;
• gausus riebaus maisto vartojimas;
• gausus alkoholio vartojimas (nuolatinis piktnaudžiavimas alkoholiu didina kraujospūdį).

Simptomai ir požymiai

Insulto simptomai atsiranda staiga ir įvairiems žmonėms gali būti skirtingi. Simptomai priklauso nuo pakenktos smegenų zonos.

Dažniausiai pasireiškia šie simptomai:

• vienos kūno pusės ar jos dalies nusilpimas, paralyžius ar jutimo sutrikimas joje;
• neaiški kalba, pasunkėjęs tinkamų žodžių radimas, kalbos suvokimas;
• staiga atsiradęs neaiškus matymas, dvejinimasis;
• staiga atsiradęs galvos svaigimas, pusiausvyros sutrikimas;
• staiga užėjęs stiprus galvos skausmas ar neįprastas skausmas, kurį lydi kaklo raumenų įtempimas, šviesos baimė, pykinimas ar pakitusi sąmonės būklė;
• sumišimas, atminties sutrikimas, erdvinės orientacijos, suvokimo sutrikimas.

 Daugumai žmonių prieš įvykstant insultui nebūna jokių įspėjamųjų simptomų. Bet daliai žmonių apie gresiantį insultą nurodo pasireiškęs praeinantis galvos smegenų kraujotakos sutrikimas. Praeinančio galvos smegenų kraujotakos sutrikimo metu pasireiškia tokie patys simptomai, kaip ir insulto metu. Simptomai trunka nuo kelių minučių iki 24 valandų ir visiškai praeina. Praeinantis galvos smegenų kraujotakos sutrikimas nurodo didelę insulto riziką.

Galimos insulto pasekmės

Dažniausia insulto pasekmė dėl vienos kūno pusės parezės (valingo judesio išnykimas, sukeltas motorinės nervų ląstelės pažeidimo bet kurioje vietoje – nuo žievės iki raumens), pusiausvyros bei koordinacijos pokyčių ar judėjimo sutrikimai. Paprastai judesiai atsinaujina per pirmuosius 3–6 mėn. po insulto, todėl šiuo periodu reabilitacija yra veiksmingiausia. Sudėtingi buitiniai ir darbo įgūdžiai sugrįžta lėčiau. Pagrindiniu reabilitacijos metodu, esant judėjimo sutrikimams, laikoma kineziterapija (gydymas judesiu), kuri apima gydomąją mankštą, mokymą vaikščioti bei apsitarnauti. Papildomai gali būti skiriamas masažas, elektrostimuliacija ir kt.

Kita insulto pasekmė – pakitęs galūnių raumenų tonusas, kuris dažniausiai būna padidėjęs. Tai pasunkina judesius ir dažnai sukelia kontraktūras. Šiam sutrikimui gydyti vartojami raumenis atpalaiduojantys vaistai. Be to, gydoma padėtimi (naudojant įtvarą galūnė laikoma ištiesta), skiriamas masažas, speciali mankšta, akupunktūra, gydymas šiluma (parafinu) ir kt. Po insulto gali sutrikti įvairių audinių mityba. Tai sukelia parezinių galūnių sąnarių pažeidimus. Dėl aštraus skausmo, smarkiai sumažėjus pasyviems ir aktyviems judesiams per pažeistą sąnarį, vystosi kontraktūros. Norint išvengti šių komplikacijų gydoma elektros procedūromis, jų metu taip pat gali būti sušvirkščiama vaistų į pažeistą sąnarį, taikoma akupunktūra, taip pat metodai, gerinantys sąnarių ir juos supančių minkštųjų audinių mitybą (gydymas parafinu, vandens srovėmis). Greta taikoma kineziterapija, masažas.

Insultą patyrę žmonės dažnai suserga depresija. Ja sergantiems padidėja mirštamumo rizika. Nustatyta, kad depresija neigiamai veikia atsinaujinimo periodą ir funkcinę reabilitaciją. Literatūroje pateikiami duomenys, kad poinsultine depresija gali sirgti nuo 26 iki 60 proc. pacientų. Laiku nustatyta liga ir paskirtas gydymas antidepresantais pagerina sergančiųjų nuotaiką, padidina darbingumą, koreguoja elgesį. 
Patirtas insultas taip pat gali sukelti centrinio skausmo sindromą, kalbos bei regos, rijimo ir kt. sutrikimus.

Gydymas

Pasireiškus insulto simptomams, svarbu nedelsiant kreiptis į gydytojus ir pradėti gydymą. Gydymas priklauso nuo insulto tipo. 

Kuo galima padėti pačiam sau:

• reguliariai matuoti kraujospūdį;
• mesti rūkyti;
• reguliariai mankštintis;
• vengti gausaus alkoholio vartojimo;
• sumažinti riebaus maisto ir valgomosios druskos suvartojimą;
• valgyti daug vaisių ir daržovių.

Reabilitacijos nauda

Reabilitaciją pradėti kaip galima anksčiau (pacientą aktyvinti būklei stabilizavusis 1–3 parą, taikomas gydymas padėtimi).

Reabilitaciją individualizuoti (visos priemonės bei reabilitacijos metodikos taikomos atsižvelgiant į ligos raišką, gretutinę patologiją, komplikacijas).

Reabilitaciją tęsti per visus etapus (ankstyva stacionarinė, specializuota, ambulatorinė reabilitacija, reabilitacija namuose, profesinė reabilitacija).

Daugiadisciplinė reabilitacijos komanda (FMR gydytojas, slaugytoja, kineziterapeutas, ergoterapeutas, psichologas, socialinis darbuotojas, ortopedas technikas bei daugelis kitų specialistų).

Reabilitacijos efektyvumui įtakos turi:

• paciento būklės sunkumas ir ryškus neurologinis nepakankamumas ligos pradžioje (galvos smegenų kraujotakos sutrikimo lokalizacija ir apimtis, sąmonės sutrikimo gylis);
• pakartotinis insultas;
• senyvas amžius;
• sunkios gretutinės ligos;
• maža motyvacija reabilituotis.

Gydymas padėtimi

Vienas svarbiausių ankstyvos reabilitacijos būdų – gydymas padėtimi. Pažeistosios kūno pusės galūnėms pasitelkiant pagalves, specializuotus volelius suteikiama fiziologinė padėtis, kai reguliariai keičiama kūno padėtis. Nepaisant šio gydymo būdo paprastumo, ligonį galima apsaugoti nuo pragulų, kontraktūrų, skausmo sindromo, slopinti besivystantį spastiškumą, besiformuojančius patologinius refleksus. Deja, ūminiu ligos periodu jis užmirštamas, o galėtų gerokai palengvinti darbą kituose reabilitacijos etapuose. Ankstyvuoju periodu reikėtų taikyti ir kineziterapiją pažeistosios bei sveikosios kūno pusės galūnėms, kineziterapijos pratimus kvėpavimo funkcijai gerinti, koreguoti rijimo sutrikimus. Ankstyva vertikali padėtis svarbi ūminiu periodu, tačiau dėl laiko stokos ar siekiant greito rezultato dažnai paskubama ligonį statyti, žengti pirmuosius žingsnius. Pacientas dar nesuvokia savo kūno padėties, nejaučia ir nemoka valdyti pažeistosios kūno pusės. Atsiranda baimė, neretai griuvimo rizika. Šiuo periodu daugiau reikėtų akcentuoti pusiausvyros ir balansavimo pratimus.

Specializuotos stacionarios reabilitacijos etapas

Antruoju, specializuotos stacionarios reabilitacijos, etapu, įvertinus paciento bendrąją būklę, neuropsichologinį nepakankamumą, savarankiškumą, socialinę padėtį, prognozę, motyvaciją, sudaroma reabilitacijos programa, skirta judėjimo, apsitarnavimo, bendravimo bei kitoms prarastoms funkcijoms atkurti arba kompensuoti. Vienas pagrindinių gydymo metodų – kineziterapija.

Kineziterapijos metodikų įvairovė leidžia koreguoti praktiškai visus sutrikimus po insulto: raumenų tonuso ir raumenų jėgos pokyčius, jutimo sutrikimus, sąnarių nestabilumą, kalbos, veido mimikos, rijimo, judėjimo sutrikimus ir t. t. Kuriamos naujos metodikos bei technologijos padeda pasyviai ar aktyviai įtraukti pacientą atliekant pratimus. Tačiau ir šiandien daugeliu atvejų dar negalime kalbėti apie visišką pažeistos funkcijos atsitaisymą. Taigi žinoti, kaip kompensuoti pažeistą funkciją, yra labai svarbu. Reikalingas profesionalus ortopedų technikų darbas, gaminant įtvarus, kineziterapeutų ir ergoterapeutų – pritaikant pagalbines judėjimo priemones ir supančią aplinką. Labai svarbu FMR gydytojui ir ergoterapeutui įvertinti paciento gebėjimą būti savarankišku bei taikyti priemones savarankiškumui kiek įmanoma grąžinti. Logopedas padeda pacientui įveikti kalbos bei rijimo sutrikimus. Paciento pažinimo funkcijų sutrikimas dažnai sąlygoja reabilitacijos spartą, todėl ne mažiau svarbu šių funkcijų lavinimas.

Insultas sutrikdo ne tik ligonio biosocialines funkcijas, bet keičia ir jo artimųjų gyvenimą. Dėl to kyla daug psichologinių problemų pacientui ir jo artimiesiems. Reali prognozė, gydytojo paaiškinimai apie ligą ir jos pasekmes sušvelnina situaciją, tačiau nepagrįsti lūkesčiai bei nenoras priimti ligą ir sunkų ligonį sukelia įtampą tarp medicinos personalo, ligonio ir jo artimųjų. Šioje situacijoje problemą padeda spręsti psichologas bei psichoterapeutas.

Ambulatorinės reabilitacijos etapas

Trečiasis, ambulatorinės reabilitacijos, etapas skirtas pacientams, kuriems neužteko laiko keliamiems tikslams pasiekti reabilitacijos skyriuje arba kurių biosocialinės funkcijos sutrikdytos nedaug ir jiems netikslinga stacionarinė reabilitacija. Ambulatorinės reabilitacijos principai yra tokie patys. Pacientams, turintiems sunkią judėjimo negalią, kyla daug problemų nuvykti į gydymo įstaigą ambulatorinės reabilitacijos. Šiuo atveju yra reabilitacijos namuose paslauga. Reikėtų nepamiršti ir pakartotinės reabilitacijos galimybės pagal veikiančius įstatymus, kuri yra skiriama 3 metus po specialiųjų poreikių nustatymo.

Kadangi insultu sergančiųjų amžius jaunėja (yra net 18–25 metų ligonių), atsiranda profesinės reabilitacijos poreikis. Pacientai siunčiami profesinės reabilitacijos atsižvelgiant į negalią, gali išmokti naujų profesinių įgūdžių, realizuoti save.

Reabilitacija po insulto yra ilgas ir sunkus procesas, todėl, siekiant maksimalaus rezultato, svarbus visos daugiadisciplinės komandos, paciento bei jo artimųjų bendras darbas.

Darbas su paciento artimaisiais

Insultą patyrusio žmogaus reabilitacija apima ne tik paciento mokymą apsitarnauti, bet ir šeimos narių rengimą tinkamai elgtis ir rūpintis ligoniu. Jiems patariama suplanuoti kiekvieną dieną, padaryti taip, kad būtini daiktai būtų ligoniui lengvai pasiekiami, jei reikia, perstatyti baldus, kad jis galėtų netrukdomai judėti. Rekomenduojama kartu su sergančiuoju aptarti visus iškylančius sunkumus, pasakoti jam, kas vyksta aplink. Artimieji neturėtų perdėtai rūpintis ligoniu, o pagal galimybes padėti jam būti savarankiškam, prisitaikyti prie naujų aplinkybių, skatinti sergančiojo pasitikėjimą savo jėgomis, elgtis su juo pagarbiai, suteikti galimybę jaustis reikalingam, įdomiam aplinkiniams. Labai svarbu, kad žmogus, patyręs insultą, jaustųsi pageidautinas šeimoje. Tinkamai gydomas ir teigiamai nuteiktas pacientas gali per pakankamai trumpą laiką invalido vežimėlį pakeisti vaikštyne, vaikštynę lazda, o vėliau pradėti vaikščioti ir be papildomos atramos.

Literatūroje pateikiama pavyzdžių, kai esant aktyviam artimųjų moraliniam palaikymui net sunkų insultą patyrę ligoniai pasveiksta greičiau, o jų bendra organizmo būklė pastebimai pagerėja. Reabilitacijos veiksmingumas bei greitis taip pat labai priklauso nuo paties paciento įdėto darbo, ištvermės bei motyvacijos.