Juosmens srities diskų išvaržos: prevencija, gydymas, reabilitacija2022-04-25

 

 

Stuburo išvarža – tai sveikatos sutrikimas, kurio metu tarpslankstelinio disko žiedas arba minkštoji jo dalis išsiveržia, suplyšta ar pasislenka. Jos metu minkštas disko centras išsiveržia pro kietesnį apvalkalą ir neretai sudirgina šalimais esantį nervą. Dėl šios priežasties skausmas gali išplisti į kojas. Tai yra labai skausminga problema, turinti pasekmes viso kūno funkcionavimui. Taip yra dėl to, nes įvykus pakitimams viename diske, sutrinka viso stuburo veikla, o stuburo būklė tiesiogiai atsiliepia ir likusiam kūnui. Žmogaus stuburas sudarytas iš daugiau nei 70 atskirų sąnarių, 32 – 33 stuburo slankstelių ir 23 tarpslankstelinių diskų. Juos galima suskirstyti į tris sritis: 6 yra kaklo srityje, 12 vidurinėje nugaros dalyje ir 5 juosmeninėje. Dažniausiai susiduriama su juosmeninės stuburo dalies išvarža.

 

Jei nesergama tam tikromis ligomis, jaunas žmogus dažniausiai nesiskundžia stuburo problemomis, tačiau tuomet, jei užsiimama tam tikru sportu, kuris apkrauna stuburą, dirbdamas sėdimas darbas, anksčiau ar vėliau imama skųstis nugaros skausmais. Stuburo išvarža vis dažniau diagnozuojama jauniems žmonėms, o stuburo išvaržos gydymas kartais atliekamas taikant operaciją. Lietuvoje kiekvienais metais atliekama daugiau nei 100 stuburo išvaržos operacijų, po kurių pusė pacientų vėl gali džiaugtis visaverčiu gyvenimu. Nors statistika nėra džiuginanti, tačiau kartais stuburo išvaržos gydymas gali būti atliekamas ir be operacijos – svarbiausia yra tai, kad pacientas nedelstų, ir pajutęs pirmuosius simptomus kreiptųsi į specialistus. Daugiau kaip 80 proc. suaugusiųjų bent vieną kartą per gyvenimą yra jautę nugaros skausmą, o 5 proc. šis skausmas tampa lėtiniu. Viena iš dažniausių nugaros skausmo priežasčių yra tarpslankstelinė disko išvarža.

Priežastys

Tarpslankstelinių diskų pokyčiai atsiranda dėl stuburą traumuojančių veiksnių – viršsvorio, vibracijos, sporto, kuris ypač susijęs su sunkumų kilnojimų, pasikartojančių judesių darbe. Didelę įtaką tarpslankstelinės disko išvaržos atsiradimui turi netaisyklingų judesių atlikimas, traumos, sėdimas darbas, paveldimumas, amžius. Individualūs rizikos veiksniai tarpslankstelinės disko išvaržos atsiradimui gali būti:

  • Rūkymas;
  • Mažas fizinis aktyvumas;
  • Nutukimas;
  • Psichologinis stresas ar nerimas;
  • Netinkama laikysena;
  • Sumažėjusi raumenų jėga bei sąnarių paslankumas.

Išvaržos tipai

  • Protruzija (besiveržiantis minkštiminis branduolys yra skaidulinio žiedo viduje, bet gali sudaryti spaudimą nugaros smegenims), dažniausiai išgyja savaime, tačiau ir ji sukelia didelį skausmą bei gali progresuoti;
  • Prolapsas (besiveržiantis minkštiminis branduolys pasiekia užpakalinį disko kraštą, bet lieka izoliuotas išorinio skaidulinio žiedo sluoksnio);
  • Ekstruzija (skaidulinis žiedas plyšta, minkštiminis branduolys iš disko prasiveržia į epidurinį tarpą – tarp stuburo kanalo sienos ir kietojo smegenų dangalo);
  • Sekvestracija (minkštiminio branduolio dalelės ir fragmentai pasklinda epiduriniame tarpe).

 

Simptomai

Disko išvarža gali sukelti įvairius simptomus, kurie priklausys nuo išvaržos srities bei jos stadijos. Stuburo juosmeninėje dalyje net 95 proc. būna L4–L5 ir L5–S1 segmentuose. Šiems segmentams tenka didžiausias krūvis bei didžiausias paslankumas. Kitų lygių tarpslankstelinio disko išvaržos yra retesnės ir jų klinikinė eiga sudėtingesnė. L4–L5 lygio išvaržos sukelia skausmą ir tirpimą, plinta užpakaliniu šlaunies, blauzdos ir pėdos paviršiumi link kojos nykščio, dėl to jaučiamas nykščio arba pėdos silpnumas. L5–S1 lygio išvaržoms būdingas skausmas ar jutimų sutrikimas užpakaliniame šlaunies paviršiuje arba šoniniame blauzdos, pėdos paviršiuje.

Kiti dažnai pasitaikantys išvaržos požymiai:

  • Stiprus skausmas, pasireiškiantis juosmens srityje, ypač kosint, čiaudint, sėdint, gali būti ir stovint, vaikštant;
  • Skausmingi nugaros judesiai;
  • Pakitusi laikysena (būdinga tipiškai sukrypusi laikysena);
  • Sunkumas atsistoti;
  • Sulėtėję refleksai;
  • Kojų silpnumas, skausmas;
  • Nevalingas tuštinimasis ir šlapinimasis.

 

Prevencija

Dažnai sveikata susirūpinama tik tada, kai ji suprastėja, tačiau jei esant gerai savijautai bus skiriamas pakankamas dėmesys, tam tikrų sveikatos sutrikimų bus galima išvengti. Stuburo išvarža – ne išimtis, tad tuomet, jei stuburo išvaržos gydymas dar nėra aktualus, keli patarimai padės išvengti šio sunkaus sveikatos sutrikdymo:

  • Nekelti sunkių svorių – nekelti didesnio nei 10–15 kilogramų svorio, tačiau prireikus tą daryti pritūpus, išlaikant nugarą tiesią. Tokiu būdu svoris bus paskirstomas ne nugarai, bet kojoms;
  • Sportuojant labai svarbu, kad pratimai būtų atliekami taisyklingai;
  • Prieš užsiimant tam tikru sportu, kuris apkrauna stuburą, pirmiausia vertėtų patikrinti stuburo būklę;
  • Stuburo išvaržos tikimybė yra didesnė, kai organizmui stinga vitamino C;
  • Taisyklinga mityba ir pakankamas skysčių vartojimas;
  • Neignoruoti atsiradusio nugaros skausmo ir laiku kreiptis į specialistus – negydomos stuburo išvaržos pasekmės gali būti labai skausmingos;
  • Reguliari mankšta. Reikėtų mankštintis bent 2–3 kartus per savaitę, po valandą ar net daugiau. Privaloma subalansuoti dienos režimą, kad visą dieną nebūtų sėdima prie kompiuterio, darbo stalo ar ant sofos. Reikėtų pasivaikščioti gryname ore, pajudėti, pasimankštinti, kad stuburas per dieną gautų įvairių judesių bei pozicijų;
  • Kūno svorio korekcija;
  • Žalingų įpročių atsikratymas;
  • Joga ir tempimo pratimai;
  • Vaikščiojimas (ypač tinka ėjimas šiaurietiškomis lazdomis);
  • Dviračių sportas;
  • Plaukimas.

Gydymas

Yra du stuburo išvaržos gydymo būdai – chirurginis ir nechirurginis. Konservatyvios nechirurginės priemonės turėtų būti pirmas žingsnis, siekiant pagerinti būklę. Dažnai yra manoma, kad išvaržai pašalinti greičiausia išeitis yra operacija, tačiau neretai tai neišsprendžia problemos. Verta pabrėžti, jog bet kokia chirurginė intervencija organizmą veikia traumuojančiai, tad esant galimybei operacijų geriausia vengti. Pooperacinis laikotarpis neretais atvejais yra gana sunkus, kartais pasireiškia komplikacijos. Neretai pasitaiko atvejų, kai chirurginis gydymas paskiriamas per greitai, skubotai padarius tam tikras išvadas ir neapsvarsčius visų galimų alternatyvų. Taigi, nereikėtų skubotai priimti sprendimo, ir pirmiausia apgalvoti įvairius alternatyvius gydymo metodus. Naudojant kombinaciją neinvazinių priemonių, kaip poilsis, kineziterapija, injekcijos ar fizioterapinės priemonės, 80 proc. žmonių pajunta palengvėjimą per pirmas dienas ir panašiai po 6 savaičių jau gali grįžti į normalias veikas. Taigi dažniausiai išvaržą pilnai išgydyti gali nechirurginės priemonės, o operacijos reikėtų imtis tik joms nepasiteisinus.

Chirurginis gydymas

Disko išvaržos chirurginis gydymas sukelia greitesnį simptomų regresą, po jo greitesnė reabilitacija, greičiau atkuriamas darbingumas, tačiau yra vėlyvų komplikacijų rizika. Pagrindinė pooperacinio skausmo priežastis – netiksliai nustatyta diagnozė ir nepakankamai griežta operuotinų pacientų atranka. Pakartotinės chirurginės operacijos dažnai tik pablogina ilgalaikę prognozę, nes sukelia nevaldomą randėjimo procesą epiduriniame tarpe, didina stuburo nestabilumą, tarpslankstelinių angų stenozę. Ankstyvasis chirurginis gydymas leidžia greičiau pašalinti skausmą nei konservatyviai gydant, tačiau rezultatai per vienerius metus tampa panašūs ir po dviejų metų nesikeičia. Chirurginis gydymas nėra išeitis, nes po stuburo operacijos nuo 5 iki 40 proc. pacientų kamuoja juosmens ir nugaros skausmas. Iš 80 proc. asmenų, kurie jaučia nugaros skausmą, tik 1 – 2 proc. yra atliekamos juosmeninės stuburo dalies operacijos.

Chirurginis stuburo išvaržos gydymas turėtų būti taikomas tik tuo atveju, jei tikslingai ir laiku paskirti gydymo metodai neveikia ir ilgainiui blogina paciento būklę, arba tuomet, kai dėl išvaržos atsiranda dalinis arba visiškas galūnių paralyžius. Taip pat operacijos sprendimas gali būti priimtas, jei išvarža paskatina įvairaus pobūdžio vidaus organų veiklos sutrikimus. Yra kelių tipų diskų išvaržos operacijos:

  • Mikrodiskektomija. Gulint ant pilvo atliekamas apie 3 cm pjūvis ties stuburu. Pasiekus stuburo slankstelius dalis kaulo yra išpjaunama, taip atidengiant nervo šaknį ir išsiveržusį diską. Tuomet išsiveržusio disko dalis, liečianti nervą, yra pašalinama;
  • Minimaliai invazyvi operacija – nukleoplastika. Ši operacija gali būti atliekama tik tam tikriems pacientams, kai būklė nėra kritinė ir išvarža nėra peraugusi į sekvestracijos etapą. Jos metu chirurgas atlieka miniatiūrinį įpjovimą ir su mažomis tūbelėmis sukuriamas tunelis iki stuburo. Panaikinama dalis kaulo ir mikroskopo ar endoskopo pagalba pašalinama išsiveržusio disko dalis.

Reabilitacija

Taikant chirurginį ar nechirurginį gydymą, pilnai nustoti justi išvaržos pasekmes prireikia laiko. Nors į įprastas veikas grįžti galima jau po 4-6 savaičių, dažniausiai ši problema galutinai praeina per 6 mėnesius, priklausomai nuo būklės sudėtingumo ir gydymo metodų. Reabilitacija po operacijos trunka ilgiau nei gydantis neinvazinėmis priemonėmis. Po operacijos dažnai seka trumpai trunkantys aštrūs skausmai ir susiduriama su nenumatytais kasdienybės iššūkiais: išlipimas iš lovos, daiktų nešimas, apsirengimas.

Kineziterapija

Kineziterapija yra patikrintas ir efektyvus būdas ne tik sumažinti išvaržos sukeliamus skausmus, ją slopinti, tačiau ir visiškai panaikinti pačią išvaržą. Kineziterapijoje taikomos individualios procedūros, todėl kiekvienas pratimas yra idealiai pritaikytas prie unikalios paciento biomechanikos ir būklės. Pratimai yra parinkti taip, kad ne tik gydytų pačią išvaržą, bet ir padėtų jos išvengti ateityje bei ištaisytų ligos sukeltas pasekmes, tokias kaip raumenų grupių sunykimas, disbalansas. Pratimų atlikimas yra itin svarbus, siekiant efektyviai gydyti išvaržą. Siekiant pasiekti geriausią įmanomą rezultatą, būtinas sudėtingas ir ilgai trunkantis gydymo laikotarpis, pratimų atlikimo nuosaikumas ir motyvacija. Priklausomai nuo paciento biomechanikos, tinkamos gydymo strategijos bei motyvacijos, gydymo laikotarpis gali tęstis nuo keleto mėnesių iki kelerių metų.

Atlikta daug mokslinių tyrimų, kuri kineziterapijos metodika efektyviausia – klasikiniai pratimai ar stuburą stabilizuojantys pratimai. Gauti rezultatai parodė, kad stuburo stabilizavimo pratimai yra geresnis pasirinkimas lyginant su klasikiniais stuburo pratimais pacientams su postero-lateraline disko išvarža. Stuburo stabilizavimo pratimai aktyvuoja juosmeninės stuburo dalies raumenis. Šie pratimai malšina skausmą, pagerina funkcinius parametrus, stiprina liemens ir nugaros raumenis. Tradiciniai lankstumo didinimo pratimai yra naudingi tik tais atvejais, kai pacientas yra ūmios būklės, nes jie yra saugūs ir juos lengva išmokti visiems pacientams.

Kineziterapijos pratimus galima pradėti atlikti po operacijos praėjus 4-6 savaitėms. Šie pratimai padeda greičiau sugyti pažeistoms kūno dalims, atsikratyti skausmų ir stiprinti raumenis, siekiant išvengti išvaržos ateityje. Tikslas yra kuo greičiau grįžti prie darbo ir įprastinių veikų, kadangi tinkama psichologinė būklė ir aktyvumas yra svarbios reabilitacijos dalys.

Masažas

Masažo galimybės yra gana ribotos – jis  mažina įtampą ir skausmą, tačiau išvaržos nepašalina. Įvertinus patologinio proceso stadiją bei specifiką, masažas gali būti skiriamas kaip gydymo dalis, būtinai nurodant konkrečias vietas bei poveikio audiniams būdus. Masažo paskirtis – formuoti lokalias miofiksacijas pažeisto disko zonoje (taip veikti raumenis, kad atsirastų lokalių raumenų stabilumas, šalinantis tempiantį ar spaudžiantį poveikį nerviniam audiniui).

Fizioterapija

Ūmios fazės metu taikoma magneto terapija – mažinamas uždegimas, tinimas, skatinama kraujotaka.
Vėliau, poūmės fazės metu, tinkama ultragarso terapija. Ultragarsas mažina skausmą, uždegimą, audinių spazmus, nuskausmina, pagreitina medžiagų apytaką, didina audinių rezorbciją, dėl jo poveikio kinta vietinis kūno pH, fermentinės sistemos, pagerinama kaulinio audinio konsolidacija. Lėtinės fazės metu tinkamos mikrobangos, lazerio terapija, šildomieji kompresai – mažinama raumenų įtampa, skausmas, gerinama kraujotaka. Tiek ūmios, tiek lėtinės fazės metu taikoma elektroterapija – mažinamas ūmus ir lėtinis skausmas, slopinami uždegiminiai procesai.

 

Literatūra

  1. Lenz M, Mohamud K, Bredow J et al. Comparison of Different Approaches in Lumbosacral Spinal Fusion Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Asian Spine Journal. 2022 Feb; 16(1): 141–149.
  2. Shipton EA. Physical Therapy Approaches in the Treatment of Low Back Pain. Pain Therapy. 2018 Dec; 7(2): 127–137.
  3. Owen PJ, Miller CT, Mundell NL et al. Which specific modes of exercise training are most effective for treating low back pain? Network meta-analysis. British Journal of Sports Medicine. 2020 Nov; 54(21): 1279–1287.
  4. Jahantigh F, Abdollahimohammad, Firouzkouhi M et al. Effects of Reiki Versus Physiotherapy on Relieving Lower Back Pain and Improving Activities Daily Living of Patients With Intervertebral Disc Hernia. Journal of Evidence-Based Integrative Medicine. 2018; 23: 2515690X18762745.
  5. Kolu E, Buyukavci R, Akturk S et al. Comparison of high-intensity laser therapy and combination of transcutaneous nerve stimulation and ultrasound treatment in patients with chronic lumbar radiculopathy: A randomized single-blind study. Pakistan Journal of Medical Sciences. 2018 May-Jun; 34(3): 530–534.
  6. Coulter ID, Crawford C, Hurwitz EL et al. Manipulation and mobilization for treating chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis. Spine Journal. 2018 May: 8(5): 866–879.
  7. Ebadi S, Hemschke N, Forogh B et al. Therapeutic ultrasound for chronic low back pain. Cocharane Database System Review. 2020 Jul; 2020(7).
  8. Leemans L, Elma O, Nijs J et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation and heat to reduce pain in a chronic low back pain population: a randomized controlled clinical trial. Brazilian Journal of Physical Therapy. 2021 Jan-Feb; 25(1): 86–96.

 

Parengė

FMR gydytojas

Marius Atkočiūnas