English
Lietuvių
Русский
Priekinio kryžminio raiščio plyšimas
Kelio sąnarys yra didžiausias žmogaus sąnarys, turintis sudėtingą anatominę ir biomechaninę sandarą. Šis sąnarys judesio metu ne tik sugeria, amortizuoja, bet ir paskirsto jėgas į šalia arba žemiau esančius atramos taškus ir leidžia paslankiai judėti. Priekinis kryžminis raištis (PKR) yra dažniausiai pažeidžiama kelio sąnario struktūra. Po PKR traumos pacientas kuriam laikui tampa nedarbingu bei nevisiškai funkciškai aktyviu. Patyrus PKR traumą, gali būti taikomas konservatyvus bei chirurginis gydymas [1].
Paplitimas
Kelio sąnario traumos ir pažeidimai sudaro apie 40 proc. visų judėjimo – atramos aparato traumų. Dažniausiai traumuojami 15–25 metų žmonių, ypač sportininkų, kelio sąnario kryžminiai raiščiai [2]. Dažniausiai PKR pažeidimą patiria sportininkai: krepšininkai, futbolininkai, žolės riedulininkai, rankininkai, tinklininkai, slidininkai [3]. Lietuvoje per metus įvyksta apie 1000 PKR traumų ir atliekama apie 750 tokio pobūdžio operacijų. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno Klinikose 2006 m. atliktos 152 priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos, 2007 m. – 234, 2008 m. – 312, 2009 m. – 437 [4].
PKR traumos priežastys
PKR traumuojamas tiesioginio arba netiesioginio kontakto metu. Kontaktiniai PKR plyšimai dažniausiai įvyksta dėl stipraus smūgio į koją. Tai gali įvykti autoavarijų metu, krentant iš didelio aukščio bei griuvimų metu [5]. Nekontaktinių PKR traumų rizikos veiksniai skirstomi į keturias grupes [6]:
• Aplinkos. Aplinkos veiksniai apima meteorologines sąlygas, paviršių tipus (žolė, grubūs, slidūs paviršiai), avalynę ir jos pritaikymą paviršiui, apsaugines priemones, tokias kaip kelio įtvarai ir kt.
• Anatominiai. Jie apima apatinės galūnės funkcinius rodiklius, kurie susiję su kelio sąnario stabilumu (pėdos mobilumas, šlaunikaulio vagos plotis, PKR geometrija).
• Hormoniniai. Lytiniai hormonai dalyvauja kolageno sintezės reguliacijoje, todėl manoma, kad dažni raiščių plyšimai moterims gali būti susiję ir su lytinių hormonų pusiausvyra organizme.
• Neuroraumeniniai. Neuroraumeniniai rizikos veiksniai: susiję su pakeistu judėjimo modeliu, pakitęs raumenų aktyvinimo modelis ir neadekvatus raumenų sustingimas.
Simptomai
PKR plyšimą lydi simptomai:
• skausmas,
• tinimas,
• kelio sąnario nestabilumas,
• propriocepcijos pokyčiai,
• statinės ir dinaminės pusiausvyros sutrikimai,
• judesių amplitudės sumažėjimas kelio sąnaryje.
Pacientų funkcinė veikla apribojama, todėl sumažėja raumenų jėga. Galiausiai tampa sunku vaikščioti, lipti laiptais. Sportininkai kuriam laikui turi nutraukti sportinę veiklą. Plyšus PKR pacientai patiria funkcinius ir psichologinius pokyčius. Atsiradusi judesių baimė, kuri trunka net po rekonstrukcinės operacijos, dažnai siejama su baime patirti pakartotinę traumą [7].
Diagnostika
Nustatant PKR plyšimą gydytojas turi įvertinti:
• laiką (kada įvyko trauma),
• traumos mechanizmą,
• skausmą,
• tinimą,
• funkcinį pajėgumą (eisena, lipimas laiptais),
• kelio sąnario stabilumą.
Yra trys pagrindiniai testai naudojami PKR plyšimui nustatyti:
• Lachmano testas. Testas taikomas siekiant paneigti PKR pažeidimą. Šis testas laikomas kliniškai patikimiausiu testu.
• Pivot shift (sukimosi ašies poslinkio) testas. Taikomas siekiant patvirtinti PKR pažeidimą.
• Priekinio stalčiaus testas. Taikomas siekiant patvirtinti PKR pažeidimą. Šis testas yra mažiausiai patikimas.
Įvertinti objektyvius PKR plyšimo požymius plačiai naudojamas artrometras. Tiksliai diagnozei nustatyti dažnai atliekamas magnetinio rezonanso tyrimas. Šiuo tyrimu galima įvertinti visą kelio sąnario būklę ir nustatyti gretutinius aplinkinių audinių pažeidimus [8].
PKR traumos gydymas
Konservatyvus
Konservatyvus gydymas taikomas vyresnio amžiaus žmonėms ir vaikams, jeigu jų aktyvumo lygis yra žemas ir nėra kitų kelio sąnario struktūrų pažeidimų. Vaikams siūloma atidėti operaciją, kol kaulų augimo plokštelės bus visiškai užsidariusios. Pacientai, pasirinkę neoperacinį PKR plyšimo gydymą, užtrunka ilgesnį laiką, kol grįžta į buvusį funkcinį aktyvumą, lyginant su operuotais pacientais [9].
Konservatyvaus gydymo metu siūloma:
• Pusiausvyros ir propriocepcijos lavinimas gerina kelio sąnario stabilumą, didina raumenų jėgą, padeda greičiau sugrįžti į buvusį aktyvumo lygį.
• Atviros kinetinės grandinės pratimai padeda greičiau atgauti prarastą keturgalvio ir užpakalinių šlaunies raumenų jėgą.
• Kelio įtvarai padeda sumažinti nestabilumo jausmą ir rekomenduojami pacientams pasirinkusiems konservatyvų gydymą [10].
Operacinis
Chirurginis gydymas dažniausiai parenkamas pacientams, norintiems kuo greičiau pasiekti prieš tai buvusį fizinio aktyvumo lygį ir grįžti į sportinę veiklą. Operacinis gydymas gali būti parenkamas ir tuo atveju, kai nustatomas didelis kelio sąnario nestabilumas [11]. Jeigu išlieka kelio sąnario nestabilumas po atliktų kineziterapijos procedūrų ar kitų fizinės veiklos užsiėmimų, rekomenduojama atlikti PKR rekonstrukcinę operaciją dėl galimų kelio sąnario kremzlių pažeidimų [10]. Dviems trečdaliams pacientų po konservatyvaus gydymo vis tiek reikalinga PKR rekonstrukcinė operacija [12].
Blogus PKR pooperacinius gydymo rezultatus gali lemti:
• ilgas laiko tarpas tarp PKR plyšimo ir rekonstrukcinės operacijos atlikimo,
• nuolatinis kelio sąnario nestabilumas,
• blauzdos tiesimo deficitas prieš operaciją,
• didesnis nei 20 proc. operuotos kojos priekinių ir užpakalinių šlaunies raumenų jėgos skirtumas, lyginant su sveika koja,
• meniskų ir kremzlių pažeidimai [10].
Reabilitacija po PKR rekonstrukcinės operacijos
Reabilitacijos trukmė, įvairių autorių nuomone trunka nuo 4 iki 12 mėnesių.
Pooperacinė reabilitacija suskirstyta į keturias fazes:
Pirma fazė (1 savaitė)
Pirmos fazės svarbiausias tikslas yra pooperacinių komplikacijų kontrolė:
• skausmo kontrolė,
• tinimo ir uždegimo kontrolė,
• judesių amplitudės didinimas,
• neuroraumeninė kontrolė.
Šios fazės metu taikomas pasyvus ir aktyvus judesių amplitudės didinimas padeda mažinti skausmą, stimuliuoja kremzlių homeostazę, mažina šlaunies keturgalvio raumens atrofiją. Girnelės mobilizacija padeda didinti kelio sąnario judesių amplitudę [13].
Antra fazė (2 – 9 savaitė)
Ledo aplikacijas naudoti ir antrosios fazės metu. Blauzdos lenkimo amplitudę didinti palaipsniui. Antros fazės metu keturgalvio šlaunies ir užpakalinių šlaunies raumenų jėgą galima didinti izometriniais, izokinetiniais ir izotoniniais pratimais nepažeidžiant raiščio. Izotoniniai pratimai didina ištvermę ir nesukelia kelio skausmo. Rekomenduojama pradėti neuroraumenines treniruotes atliekant pliometrinius pratimus, lavinti statinę ir dinaminę pusiausvyrą. Eisenos lavinimas yra būtina antrosios fazės dalis. Plaukioti rekomenduojama nuo trečios savaitės. Bėgioti tiesia linija ir minti dviratį lauke galima pradėti nuo aštuntos savaitės [13].
Trečia fazė (9 – 16 savaitė)
Svarbiausias tikslas – judesių amplitudės didinimas. Kadangi šioje fazėje PKR ima stiprėti, kelio sąnarį stabilizuojančių raumenų jėgą galima didinti intensyviau, atliekant uždaros ir atviros kinetinės grandinės pratimus. Neuroraumeninė treniruotė turi po truputį pereiti daugiau prie dinaminės pusiausvyros ir pliometrinių pratimų. Būtinas koordinacijos lavinimas keičiant paviršių stabilumą, keičiant pratimų atlikimo greitį ir kt. Trečioje fazėje reikia pradėti bėgiojimą lauke nuo tryliktos savaitės po operacijos [13].
Ketvirta fazė (16 – 22 savaitė)
Pagrindiniai tikslai:
• kelio sąnarį stabilizuojančių raumenų maksimalus raumenų jėgos ir ištvermės didinimas,
• optimizuoti neuroraumeninę kontrolę atliekant pliometrinius pratimus,
• specifinių sportinių pratimų atlikimas bendram judrumui didinti [13].
Pacientai gali grįžti į sportinę veiklą, kuomet:
• visiškai atsistato judesių amplitudė,
• šuolių testo ir šlaunies keturgalvio / užpakalinių raumenų jėgos rezultatai pasiekia 85 procentus, lyginant su sveikąja koja,
• atliekant specifinius sportinius pratimus nedidėja skausmas ir tinimas [13].
Literatūra
1. Saka T. Principles of postoperative anterior cruciate ligament rehabilitation.World Journal of Orthopedics. 2014;5(4):450-459. doi:10.5312/wjo.v5.i4.450.
2. Vitkus L, Kalesinskas J, Belickas J ir kt. Kineziterapijos efektyvumas po skirtingų priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinių operacijų. Visuomenės sveikata 2007;1(36):46-53.
3. Lind M, Menhert F, Pedersen AB. The first results from the Danish ACL reconstruction registry: epidemiologic and 2 year follow-up results from 5,818 knee ligament reconstructions. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009;17:117–24.
4. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno Klinikų statistikos duomenys.
5. Georgoulis AD, Ristanis S, Moraiti CO, et al. ACL injury and reconstruction: Clinical related in vivo biomechanics. Orthopaedics & Traumatology: Surg Res 2010;96:S119-28.
6. Letha YG, Marjorie JA, Elizabeth AA, et al. Understanding and preventing noncontact anterior cruciate ligament injuries: a review of the Hunt Valley II meeting, January 2005. Am J Sports Med. 2006 September; 34(9): 1512–1532
7. Heijne A, Axelsson K, Werner S, et al. Rehabilitation and recovery after anterior cruciate ligament reconstruction: patients’ experiences. Scand J Med Sci Sports. 2008; 18(3):325-335.
8. Ostrowski J. Accuracy of 3 diagnostic tests for anterior cruciate ligament tears. Journal of athletic training. 41(1), 120–121. (2006).
9. David ER, Wajdi WK, Corinna CF, et al. Ganley Anterior cruciate ligament tears in children and adolescents: a meta-analysis of nonoperative versus operative treatment. Am J Sports Med. 2014 November; 42(11): 2769–2776. Published online 2013 December 4.
10. Meuffels D, Poldervaart M, Saris D, et al. Guideline on anterior cruciate ligament injury. Acta Orthopaedica [serial online]. August 2012;83(4):379-386. Available from: Health Source: Nursing/Academic Edition, Ipswich, MA. Accessed May 14, 2015.
11. Trees A., Howe T., Dixon J., et al. Exerecise for treating isolated anterior cruciate ligament injuries in adults. Cohrane Datebase of Systematic Reviews, Issue 4, 2005.
12. Strehl A., Eggli S. The value of conservative treatment in ruptures of the anterior cruciate ligament (ACL). J Trauma 62:1159–1162(2007)
13. Grinsven S., Cingel R. E. H., Holla C. J. M., et al. Evidence-based rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 August; 18(8): 1128–1144. Published online 2010 January 13.