Petinio raktikaulio (acromioclavicularis) sąnario pažeidimai2018-12-12

Petinio raktikaulio (acromioclavicularis) sąnario pažeidimai

Petinis raktikaulio sąnarys, acromioclavicularis, yra peties viršutiniame paviršiuje, arčiausiai krašto, ir jungia raktikaulį su mente. Jį sudaro raktikaulio distalinis galas su mentės snapinės ataugos medialine dalimi. Sąnarys turi ploną, laisvą kapsulę, jo viduje kartais būna ir sąnarinis diskas. Sąnario stabilumą užtikrina: iš viršaus – petinis raktikaulio raištis, lig. Acromioclavicule, sudarytas iš keturių dalių, iš apačios – snapinis raktikaulio raištis, lig. Corococlaviculare, kuris sudarytas iš dviejų pluoštų: priekinis medialinis trapecinis raištis, lig. Trapezoideum, ir užpakalinis lateralinis kūginis raištis, lig. Conoideum. Dėl šio sąnario ir mentės judesių galima visiškai pakelti ranką. Jei peties sąnarys tampa nejudrus, išlikęs mentės judesys leidžia pakelti ranką iki 60 laipsnių [5, 6].

Priežastys

Petinio raktikaulio sąnario pažeidimą sudaro tik 9 proc. visų peties sąnario pažeidimų. Penkis kartus dažnesnis vyrams nei moterims. Ypač dalyvaujantiems kontaktiniame sporte sudaro nuo 15 iki 41 proc. slidininkams, ledo ritulio bei amerikietiško futbolo žaidėjams. Petinio raktikaulio sąnario traumos mechanizmas – tiesioginis smūgis pritraukto žasto metu, kai smūgio jėgos petys stumiamas medialine kryptimi ir į priekį [1]. Retesnis raktikaulio sąnario traumos mechanizmas – krentant ant ištiestos rankos smūgio jėga perduodama per ranką į peties raktikaulio sąnarį. Priklausomai nuo veikiančios jėgos dydžio, pirmiausia pažeidžiamas petinis raktikaulio raištis, o tik vėliau snapinis raktikaulio raištis. Priklausomai nuo traumos dydžio, dažnai kartu ties tvirtinimosi vieta prie raktikaulio plyšta ir trapecinis raumuo bei deltotrapecinė fascija [2].

Klasifikacija

Pagal Rockwood, petinio raktikaulio, acromioclavicularis (AC) sąnario pažeidimai skirstomi į šešias kategorijas/ tipus. I tipo: tik AC sąnario patempimas be petinio raktikaulio, lig. acromioclaviculare ir sanpinio raktikaulio, lig. coracoclaviculare (CC) raiščių plyšimo. II tipo: plyšta tik AC raištis. III tipas: plyšta AC ir CC raiščiai su 25 – 100 proc. raktikaulio pasislinkimu. IV tipas: visiškas AC sąnario pažeidimas su posterior kryptimi distalinio raktikaulio dalies panirimu į trapecijos fasciją. V tipas: visiškas AC ir CC raiščių plyšimas su 100 proc. pasislinkimu kontrolateraline kryptimi (dar kitaip vadinamas “piano- key’’ fenomenu.). VI tipas: vienas rečiausių sužalojimų, visiškas AC ir CC raiščių plyšimas kartu su distalinės raktikaulio dalies palindimu po snapine atauga [3, 6].

Simptomai ir diagnostika

Dažniausiai šią traumą lengvai galima įtarti pamačius arba sužinojus, kai įvyko trauma ir pagal pažeisto peties deformaciją. Simptomai skirtingi priklausomai nuo traumos apimties. Jei raiščiai patempti, (I) kategorijos ar plyšę tik iš dalies (II), galimas skausmas judesio metu, peties funkcija dažniausiai nebūna sutrikusi arba sutrikusi nežymiai. Jei raiščiai plyšę (III – VI kategorijos), akivaizdžiai matoma pažeisto peties deformacija, lyginant su sveikąja puse. Patyrus traumą juntamas stiprus skausmas, kuris gali varginti ramybės būsenoje, miegant naktį, o pažeista vieta jautri, liečiant skausminga. Galima poodinė hematoma [6].

Įtarus raktikaulio petinio galo išnirimą, galime atlikti testus, parodančius raktikaulio stabilumą vertikaliai ir horizontaliai apkrovoms (jei spaudžiant iškilusį raktikaulio petinį galą, jis grįžta atgal). Tai teigiamas „klavišo“ testas. Viena ranka suėmus raktikaulio galą, o kita stabilizavus petį, pajudinti raktikaulį į priekį ir atgal. Jei raktikaulis juda spaudimo kryptimi, reiškia, neliko horizontalaus stabilumo. Patyrus traumą nedelsiant kreiptis į gydymo įstaigą, nes nuo to priklauso gydymo efektyvumas. Diagnozei nustatyti visuomet atliekamas radiologinis tyrimas, nors vizualiai išnirimas akivaizdus, kadangi patyrus tokią traumą galimas ir raktikaulio lūžimas. Standartiškai atliekamos dviejų krypčių rentgenogramos: vertikali ir horizontali. Norint nustatyti raiščių plyšimo laipsnį ar aplinkinių audinių pažeidimui įvertinti reikalingas magnetinio rezonanso tyrimas [4, 5].

Tam tikrais atvejais preliminariai nustatyti pažeidimo lygį sunku, kadangi raktikaulio nestabilumas (jo išsikišimas, migracija) pastebimas tik esant didesnei apkrovai (laikant didelį svorį rankose) arba nematomas stovint, bet išryškėja gulint [5].

Gydymas

Kai pažeidimas nėra didelis (raiščiai tik patempti, dalinis jų plyšimas arba plyšę ne visi raiščiai) ir raktikaulis yra stabilus, galimas konservatyvus gydymo būdas. Esant IV ir didesniam išnirimo laipsniui taikomas operacinis gydymas. Esant III laipsnio išnirimui, dėl gydymo taktikos vis dar nėra vieningos nuomonės [6]. Detalus gydymo planas pateikiamas 1 lentelėje [5, 6, 7].

 

Reabilitacija konservatyvaus gydymo metu

Reabilitacija operacijos metu

Ankstyvoji
  • Įtvirtinimas per peties sąnarį, kad būtų apsaugoti raiščiai nuo patempimo, kol formuojasi randinis audinys (7 – 14 d.)
  • Mažinti skausmą, tinimą ir uždegimą NVNU, analgetikais.
  • Šaldymas.
  • Izometriniai pratimai peties raumenims stiprinti.
  • Palaikyti judesių amplitudę per kitus rankos sąnarius.
  • Įtvaras 6 savaites (4 savaites visą parą, išskyrus atliekant pratimus), likusias tik nakties metu.
  • Mentės suvedimai.
  • Stiprinti plaštakos raumenis.
  • Laikysenos korekcija.
  • Mažinti skausmą, tinimą ir uždegimą: NVNU.
  • Be įtvaro atliekami: tempimo, mentės stabilizavimo, viršutinių galūnių, žasto stiprinimo pratimai.

Vidurinė
  • Atslūgus skausmui: tempimo pratimai rankos fleksijai, abdukcijai, išorinei rotacijai; izokinetiniai pratimai su pasipriešinimu – vidinė ir išorinė rotacija ir abdukcija; mentės stabilizavimo pratimai.
  • Kai judesiai atsistatę iki 75 proc., tikslas visiškai atstatyti judesių amplitudę: rankos pakėlimas į priekį, į šoną turėtų būti didesnis kaip 90 laipsnių; izometriniai pratimai peties sąnariui visomis kryptimis; pratimai mentės kontrolei.

Vėlyvoji
  • Esant I laipsnio pažeidimui – nuo 2 savaitės, o esant II laipsnio – nuo 6 savaitės: jėgos ir ištvermės pratimai; mentės kontrolės pratimai; pratimai viršutinės galūnės funkciniams judesiams; baziniai pratimai, atliekami ir pažeistąja ranka.
  • Kai pasiekiama 75 proc. jėgos, tikslas visiškai atstatyti jėgas: judesių amplitudė turi būti atstatyta visiškai; dirbama su galingumu ir ištverme.

Grįžimas į įprastą gyvenimą
  • Po konservatyvaus gydymo. Esant I laipsnio pažeidimui galima grįžti į aktyvią veiklą po 3 savaičių, esant II laipsnio – po 6 savaičių.
  • Ne anksčiau kaip po 3 mėnesių grįžimas į aktyvią veiklą. Jei pažeidimas komplikuotas galimas grįžimas tik po 6 mėn.
 

Fizioterapija

Kineziterapija

Ankstyvoji
  • Šaldymas
  • Ultragarsas su hidrokortizonu;
  • Nuskausminamoji elektrostimuliacija;
  • Funkcinė raumenų elektrostimuliacija.

 0 – 10 dienų:

  • Pasyvūs nedidelės amplitudės švytuokliniai judesiai.
  • Pradedama aktyvi išorinė rotacija padedant sveikąja galūne.
  • 2 – 6 savaitė:
  • Uždaros grandinės judesių amplitudės (abdukcijos ir fleksijos) didinimo pratimai, pradedama nuo horizontalių paviršių, pereinant prie vertikalių.
  • Traukimo pratimai (pull exercises).
  • Izometriniai mentės protrakcijos, retrakcijos, elevacijos, depresijos pratimai.
  • Leidžiama visa išorinė rotacija.
  • Pratimai šerdiniams raumenims.

Vidurinė
  • FES posterior deltinio raumens daliai.

 Nuo 6 savaitės:

  • Pereiti prie judesių amplitudės didinimo pratimų.
  • Izometriniai rotatorių manžetės stiprinimo pratimai, rankai esant neutralioje padėtyje.
  • Mentę stabilizuojančių raumenų pratimai uždaroje grandinėje.
  • Izometriniai pratimai žasto raumenims.
  • Nuo 8 savaitės:
  • Didinama proporcingai amplitudė ir jėga.
  • Irklavimas
  • Lengvi pliometriniai pratimai.

Vėlyvoji

  

 Nuo 12 savaitės:

  • Izokinetiniai pratimai rotatorių manžetei.
  • Pratimai su didėjančiu pasipriešinimu pilna judesio amplitude.
  • Izokinetiniai pratimai pečių juostai uždaroje kinematinėje grandinėje.
  • Sudėtingesni pliometriniai pratimai.
  • Pratimai funkciniams judesiams.

 

Literatūra

  1. Xinning L, Richard M, Asheesh B et al. Current Concepts Review Management of Acromioclavicular Joint Injuries. J Bone Joint Surg Am; 96:73-84, 2014.
  2. Sadeghi N, Haen PS, Onstenk R. Atraumatic Acromioclavicular Dislocation: A Case Report and Review of the Literature. Case reports in orthopedics. 8450538, 2017.
  3. Jacob D, Gorbaty MD, Jason E et al. Classifications in Brief: Rockwood Classification of Acromioclavicular Joint Separations. Clin Orthop Relat Res. 475:283–287, 2017.
  4. Rabalais RD, McCarty E. Surgical treatment of symptomatic acromioclavicular joint problems: a systematic review. Clin Orthop Relat Res. 455():30-7, 2007.
  5. Gudas R, Šiupšinskas L, Trumpickas V et al. Sportinės traumos: diagnostika, gydymas, reabilitacija ir prevencija. Indigo print. Kaunas. 50, 2015.
  6. Reid D. Polson K, Johnson L. Acromioclavicular joint separations grades I-III: a review of the literature and development of best practice guidelines. Sports Med.1;42(8):681-96, 2012.
  7. Johnson L. Polson K, Reid D. Acromioclavicular joint separations grade I-III: best practice guidelines. Auckland: New Zealand Academy of Sport, 1-54, 2011.