Riešo kanalo tunelinis sindromas

Riešo kanalo tunelinis sindromas

Riešas yra kaulų ir minkštųjų audinių struktūra, jungianti dilbį su plaštaka. Šis jungčių komponentas papildo plaštakos judesių amplitudę, optimizuoja plaštakos ir rankos pirštų funkciją, kartu išlaikydamas didelį stabilumą. Visos galūnės sąnarių esminė funkcija yra keisti rankos padėtį erdvėje bei atlikti kasdienius veiksmus, riešas atlieka svarbiausias rankos funkcijas [1].

Riešo kanalas yra siauras netamprus kaulinis – fibrozinis tunelis. Tris jo sienas sudaro įdubęs riešo kaulų sudarytas lankas. Ketvirtoji siena yra skersinis riešo raištis, arba lenkiamųjų raumenų laikiklis, kuris abipus tvirtinai prie riešo kaulų. Riešas yra 2,5 – 3,5 mm storio. Jo plotis, kartu ir kanalo ilgis, yra apie 3 cm [2].

Riešo tunelį suformuoja riešakauliai ir pirštų lenkiamųjų raumenų sausgyslių laikiklis, pro kurį pralenda 9 sausgyslės, ir vagoje tarp dviejų jas gaubiančių sinovinių maišų – vidurinis nervas. Bet koks veiksnys, kuris siaurina tunelį, sutrikdo nervo kraujotaką – sukelia išemiją [3].

Vidurinis riešo sąnarys yra tarp pirmosios ir antrosios eilės riešakaulių, o tarp atskirų riešakaulių susidaro plokšti tarpriešakauliniai sąnariai. Kartu su mažai judriais riešiniais delno sąnariais jie sudaro tvirtą plaštakos pagrindą [1]. Riešo kanalu eina dešimt struktūrų: visų pirštų lenkiamosios sausgyslės ir vidurinis nervas. Vidurinis nervas yra mišrus sensorinis ir motorinis nervas. Dilbyje jo pagrindinė funkcija yra motorinė, jis inervuoja daugumą lenkiamųjų raumenų [2].

Paplitimas

Riešo kanalo tunelinis sindromas (RKTS) mokslinėje literatūroje pirmą kartą paminėtas 1854 metais. Šis sindromas yra labiausiai paplitęs neuropatinis užspaudimas. Vien JAV per metus šis sindromas diagnozuojamas 276 iš 10000 žmonių. Apskaičiuota, kad per metus JAV atliekama 400 000 RKTS chirurginių operacijų [4].

Veiksniai, įtakojantys RKTS išsivystymą

Įvairių mokslinių tyrinėjimų metu nustatyta, jog RKTS atsiradimą lemia tam tikros amžiaus grupės, socialiniai bei demografiniai duomenys.

2004 metais atliktame tyrime prie fizinių rizikos veiksnių patirti RKTS priskiria pasikartojantį stresą, nuolat pasikartojančius rankų lenkimo ir sukamuosius judesius. Asmeniniai RKTS susirgimo rizikos veiksniai yra lytis, amžius, rasė [5].

RKTS susiformavimą dažniausiai įtakoja stresoriai, endokrininės ligos (cukrinis diabetas, inkstų nepakankamumas, skydliaukės ligos), nėštumas, nutukimas, ūmios traumos ir psichosocialiniai veiksniai [40]. RKTS įtakos taip pat turi medicinos sąlygos, riešo gylis, pločio santykis, taip pat bendroji fizinė būklė [6].

Moterys šia liga serga šešis kartus dažniau nei vyrai. Todėl šiai ligai hormoniniai lyčių skirtumai ne mažiau reikšmingi nei anatominiai. Moterys dažniau serga hormoninių pokyčių laikotarpiu, kai sumažėja lytinių hormonų slopinamasis poveikis somatotropinio hormono sekrecijai [7], taip pat nėštumo laikotarpiu. Vyrams ši liga dažniau pasireiškia netipiškais simptomais. Dažniau serga pikninio konstitucinio sudėjimo žmonės, tai būdinga abiems lytims [2].

Dažniausiai RKTS pasireiškia darbingo amžiaus žmonėms. Darbingo ir vyresnio amžiaus žmonės priklauso rizikos grupei susirgti RKTS, be to, rizikingų profesijų darbuotojai patyrę RKTS ilgą laiką turi nedarbingumą arba vėliau iš viso nebegali grįžti dirbti į tą patį darbą [8]. RKTS dažniausiai siejamas su profesinėmis ligomis. Dažniausiai šis sindromas paplitęs tarp tų specialybių darbuotojų, kurie darbe atlieka pasikartojančias užduotis, susijusias su rankų, riešų naudojimu. Dažniausiai šis sindromas būdingas šių profesijų žmonėms: mašininkėms, odontologams, pianistams, staklininkams ir pan. [9]. Pastebėta, kad mažiau skundų dėl riešo problemų turi tie darbuotojai, kurie miega ne mažiau 8 val. palyginus su tais, kurie miega 6 ar mažiau valandų [10].

Operacinis riešo kanalo atpalaidavimas yra plačiausiai taikoma procedūra siekiant pagerinti ligonio būklę. Tokie veiksniai kaip amžius, lytis ir svoris nėra priežastis, dėl ko operacijos rezultatai būna prasti. Tokie veiksniai kaip cukrinis diabetas, prastas bendras sveikatos lygis, alkoholis, rūkymas įtakoja prastesnius operacijos rezultatus [11]. 2009 metais atliktame tyrime nustatyta, jog lytis neturi reikšmingos įtakos RKTS simptomams, nustatyta, jog tiems pacientams, kurie turi mažiau nei 59 metus, po RKTS operacijos įvyko ženkliai didesnis riešo kanalo pagerėjimas nei vyresnio amžiaus pacientams. Be to, vyresnio amžiaus pacientams rečiau nei jaunesnio stebimas pooperacinis RKTS pagerėjimas [12].

2003 metais atliktas tyrimas siekiant įsitikinti, kokį vaidmenį atlieka vyrų ir moterų KMI, riešo rodikliai ir rankos antropometriniai duomenys kaip rizikos faktoriai RKTS atsiradimui. Nustatyta, kad KMI vidurkis yra rizikos faktorius abiems lytims, riešo indeksas daugiau įtakos turi moterims nei vyrams. Riešo indeksas yra nepriklausomas rizikos veiksnys moterims, bet ne vyrams. Tyrimas patvirtino, kad KMI yra nepriklausomas rizikos faktorius abiems lytims. Nustatyta, kad rankos ir riešo antropometrija yra nepriklausomas rizikos veiksnys moterims [13].

2011 metais atliktame tyrime tirta, ar miego poza ant šono lemia riešo nukrypimą ir išlinkimą, dėl kurio padidėja spaudimas riešo kanale ir yra užspaudžiamas pagrindinis riešo nervas. Tyrimas parodė, kad daugiau moterų nei vyrų labiau mėgsta miegoti ant šono ir ši proporcija auga didėjant moterų amžiui, bet nepastebėta ryšio tarp amžiaus ir miego pozos ant šono. Amžius ir lytis yra du svarbūs faktoriai, lemiantys RKTS. Nors sindromas siejamas su KMI, bet nebuvo pastebėta ryšio tarp miego pozos ant šono ir KMI. Nustatyta, kad ypač nutukusiems pacientams RKTS simptomai ryškiai sumažėjo, kai jie numetė svorį chirurgijos ar dietos ir mankštos pagalba. [4].

Apibendrinant galima teigti, jog RKTS dažniausiai įtakoja lytis, darbo specifika. Darbuotojai, kurie dirba darbą, kuriame nuolat naudojamos rankos, dažniau patiria RKTS, taip pat šis sindromas būdingas nėščioms ir vyresnėms moterims, nes kintantys hormonai padidina sindromo riziką. Vyresnio amžiaus žmonėms gydant RKTS didesnis efektyvumas pastebimas po operacijų nei gydant konservatyviomis gydymo priemonėmis. Į RKTS riziką taip pat patenka asmenys, sergantys cukriniu diabetu, vartojantys alkoholį bei nikotiną. Nors bendras žmogaus KMI neturi įtakos RKTS, tačiau viršsvorį turintys pacientai greičiau jį numetę turi didesnę galimybę greičiau pasveikti.

Simptomai

Dažniausi RKTS simptomai yra dilgčiojimas, tirpimas ir skausmas viduriniojo nervo srityje (nykščio, rodomojo ir didžiojo pirštų), kurie sustiprėja nakties metu. Didžiąją RKTS klinikos dalį sudaro subjektyvūs simptomai – ligonio papasakoti skundai. Nors jų ir negalima patikimai patikrinti ar kiekybiškai įvertinti, būtent jie turi didžiausią diagnostinę vertę. Tai:

• jutimo sutrikimai;
• naktinė simptomatika;
• sutrikęs smulkių daiktų suėmimas;
• griebimo susilpnėjimas;
• rytinis pirštų sąstingis ir plaštakos tinimas [2].

Diagnostika

Surinkus anamnezę, išklausius ligonio skundus ir įvertinus objektyvius simptomus, stengiamasi patikslinti diagnozę papildomais testais, apžiūros metu sukeliant nors dalį ligonio pasakotų simptomų. Atliekami provokaciniai testai tam tikromis padėtimis arba veiksmais padidinant spaudimą riešo kanale. Jie per trumpą laiką sukelia arba sustiprina tirpimą, o kartais ir skausmą. Tokie veiksmai nesukeltų jokių sveikos rankos jutimo pokyčių [2].

Sekdami ligos istoriją, gydytojai dažnai pastebi kai kuriuos fizinius požymius. Fiziniai požymiai nėra pakankamai informatyvūs ir nėra aišku, kokią kombinacija yra pati tinkamiausia. Diagnozuojant ligą naudojami simptomų klausimynai, Phaleno testas, Tinelio simptomas, rankos pakėlimo testas [14]. Tinelio simptomas – tai perestezijos, sukeltos perkutuojant nervo projekciją. Jis plačiai naudojamas nervo pažeidimo vietai nustatyti ir regeneracijai įvertinti. Jeigu nervo prorekcijos perkutavimas sukelia perestezijas, sklindančias žemyn į intervencijos zoną arba aukštyn pagal nervo eigą, simptomas teigiamas [2].

Simptomų klausimynai ir testai diagnozuojant RKTS naudojami jau nuo 1980 metų. Didelė klausimynų ir testų įvairovė lėmė, jog testai šiandien yra pripažinti vieni iš labiausiai patikimiausių ir populiariausių RKTS diagnozavimo metodų [15].

Norint tiksliai diagnozuoti, yra svarbu sužinoti RKTS stiprumą, kuriuo remiasi nervo laidumo tyrimas ir klinikinės vertinimo skalės. Bostono RKTS klausimynas yra paciento ligos suvokimo skalė, kuri vertina rankos simptomų stiprumą ir funkcinį pablogėjimą tiek kliniškai, tiek epidemiologiškai. Jis taip pat yra naudojamas kaip priemonė vertinant įvairių RKTS gydymo metodų efektyvumą [16].

Praktikoje siekiant diagnozuoti RKTS taip pat vienas iš patikimiausių metodų yra magnetinė rezonanso tomografija. Tačiau šis nustatymo metodas yra brangus, todėl dažniau praktikoje diagnozuojant RKTS labiausiai paplitęs ultragarso metodas [17].

Diagnozavimas ultragarsu nėra labai brangus, įranga yra nešiojama ir tai leidžia gauti statišką arba dinamišką vaizdą. Be to, didelės skiriamosios gebos ultragarso prietaisų atsiradimas padidina gydytojų galimybes įvertinti struktūras riešo kanalo tunelyje. Statiškas ultragarso vaizdas gali aptikti tokius patologinius darinius kaip lenkiamųjų sausgyslių sukietėjimai, viduriniojo nervo pabrinkimai ir suplokštėjimai riešo kanalo tunelyje [18].

Elektrodiagnostika plačiai naudojama RKTS ir kitų kompresinių neuropatijų diagnozei patikslinti. Elektromiografija registruojami skersaruožių raumenų bioelektriniai potencialai, įsmeigus į raumenį adatinį elektrodą arba uždėjus elektrodus ant odos virš raumens. Elektroneurografijos būdu matuojamas impulso sklidimo greitis motorinėmis ar sensorinėmis nervo skaidulomis. Elektrodiagnostinių tyrimų patikimumas ir svarba nustatant RKTS diagnozę tebėra diskusijų objektas [2].

Gydymas

RKTS gydymui naudojami įvairūs būdai. Vienas pagrindinių veiksnių, lemiančių gydymo būdą – riešo kanalo pažeidimo stadija.

Dažniausiai RKTS gydomas skiriant nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, diuretikų, kai kada miorelaksantų, lokali ir pečių juostos fizioterapija [7].

Pradinių ligos stadijų gydymas konservatyvus: švelnūs diuretikai, vietinis steroidinių hormonų sušvirkštimas, priežasčių šalinimas. Tačiau uždelsus ir įvykus nervo struktūriniams pokyčiams, jo funkcijos atkūrimas ilgiau tęsiasi ir yra dalinis [21].

Konservatyvaus gydymo metodai taikomi silpno ir vidutinio RKTS gydymui gali sumažinti pacientų skaičių, kuriems reikalinga chirurginė intervencija. Nechirurginis gydymas reikalingas ir pacientams laukiantiems operacijos bei tiems kurie nusprendžia nesigydyti chirurgiškai. Dažniausiai nechirurginis gydymas mažai padeda ir tada tenka pacientą operuoti. [19].

Tačiau įvairūs moksliniai tyrimai patvirtino, jog konservatyvus gydymas, įskaitant ir steroidų injekcijas, yra trumpalaikė gydymo priemonė, sindromas po kurio laiko dažniausiai vėl atsinaujina, gali susidaryti ilgalaikis, įsisenėjęs RKTS [14].

Ilgalaikį, įsisenėjusį RKTS lemia negrįžtami anatominiai pokyčiai – sustorėję sausgyslių dangalai. Tokiu atveju vienintelis būdas spaudimui panaikinti yra chirurginis riešo kanalo atvėrimas. Riešo kanalui atverti gali būti naudojamos skirtingos metodikos: didelis arba mažas operacinis pjūvis, endoskopinis metodas [15].

Chirurginis gydymas gali būti taikomas, kai nėra pagerėjimo po metų gydymo arba netgi pastebimas blogėjimas. Daugumos pacientų padėtis labai pagerėja po operacijos nepriklausomai nuo to ar daromas atviras pjūvis ar operacija atliekama endoskopiškai. Operacijos sėkmė labai priklauso nuo tikslios diagnozės nustatymo prieš operaciją ir tinkamo operacijai laiko skyrimo priklausomai nuo to, kada atsirado pirmieji simptomai [12]. Remiantis moksliniais tyrimais įrodyta, jog ankstesnė intervencija lemia geresnius rezultatus. Pastebėta, kad pacientams, kurių viduriniojo nervo pažeidimas yra pažengęs, operacija padeda mažiau [19]. Apibendrinant galima teigti, jog, jeigu ligos simptomai tęsiasi ilgiau, kuo skubiau reikia svarstyti operacijos galimybę ir ją atlikti kuo greičiau.

Chirurginio gydymo rezultatai rodo, kad tirpimas, dilgčiojimas, naktinė parestezija daugiau sumažėja nei funkcinės galimybės tokios kaip griebimo stiprumas. Jutiminiai simptomai statistiškai reikšmingai koreliuoja su nervo laidumu, o funkcinis statusas koreliuoja su ketvirtojo piršto viduriniojo nervo jautrumo laidumo greitumu [22]. 2007 metais atliktame tyrime nustatyta, jog 75 proc. pacientų po chirurginio gydymo jautė pasitenkinimą bei buvo patenkinti gydymo rezultatais ir tik 8 proc. gydymo rezultatais buvo nepatenkinti ir jautėsi blogai [21].

Reabilitacija

Dar vienas plačiai naudojamas gydymo metodas yra pooperacinė fizioterapija, kuri gali paspartinti gijimą, bet funkcijų atsistatymo negerina ir nemažina simptomų pasireiškimo. Viename tyrime nustatyta, jog pacientai, kurie sindromą įgijo dėl profesijos tris kartus lėčiau gijo pooperaciniu laikotarpiu ir penkis kartus ilgiau buvo nedarbingi palyginus su tais, kurių ligos priežastis nebuvo susijusi su darbu, bet ilguoju laikotarpiu rezultatai skyrėsi nežymiai [23].

RKTS gydyti taikomas ir lazerinis gydymas. 2009 metais atliktame tyrime buvo atliktas įtvaro nešiojimo ir įtvaro su nestipria lazerio terapija trumpalaikių rezultatų palyginimas. Apibendrinus rezultatus paaiškėjo, kad tiems pacientams, kurie nešiojo įtvarą ir gavo lazerinės terapijos procedūras, žymiai pagerėjo klinikiniai ir nervo laidumo parametrai (viduriniojo judinamojo nervo distalinė latencija, viduriniojo nervo jautrumo laidumo greitis, Bostono klausimyno simptomų įvertinimo skalė), o kitos grupės pacientams pastebėtas tik simptomatinis pagerėjimas (vertinant Bostono klausimyno simptomų įvertinimo skale). Pacientams, kurie nešiojo tik įtvarą ryškiai sumažėjo griebimo stiprumas. Tai rodo, kad lazerinės terapijos naudojimas duoda geresnius nervo laidumo gydymo rezultatus. [24].

Dažnai gydoma įtvaro pagalba kartais sukelia daugiau problemų nei duoda naudos, nes netinkamas jo naudojimas dar padidina spaudimą riešo kanalo tunelyje. Įtvaro nešiojimas neutralioje padėtyje bent šešias savaites arba tol kol neišnyksta simptomai sumažina skausmą ir pagerina funkcijas [25].

RKTS kartais gydomas kortikosteroidų injekcijomis į riešo kanalo tunelį. Tačiau tyrimais nustatyta, kad šios injekcijos gali būti efektyvios trumpuoju laikotarpiu, o ilguoju laikotarpiu jų efektyvumas nėra aiškus, pastebėta, kad injekcijų efektas sunyksta pamažu per 12 mėn. Naudojant steroidines injekcijas po mėnesio jau pastebimas simptomų sumažėjimas, bet ryškaus simptomų sumažėjimo po mėnesio nepastebėta. Apskaičiuota, kad dėl steroidų injekcijų pakenkimas galimas 0,1 proc. pacientų [26].

Sergantiems RKTS dažnai sutrinka miego rėžimas, todėl būtina, jog gydant RKTS, reljefo pusėje paciento ranka viso miego metu būtų ištiesta [27].

2012 metais atliktas tyrimas atskleidė, jog kartais būna efektyvus gydymas ultragarsu, lazeriu, joga, nervo ir sausgyslių tempimo pratimais. Nustatyta, kad įtvaro naudojimas tik nakčiai yra mažiau efektyvus nei pastovus jo naudojimas, bet daugelis pacientų geriau jį toleruoja nakties metu. Pacientams, turintiems vidutinio sunkumo sindromą, turi būti taikomas konservatyvus gydymas, o pacientams, kurie pastoviai negali normaliai miegoti, dirbti ir gyventi įprastą gyvenimą, reikia skirti chirurginį gydymą [19].

Konservatyvaus gydymo alternatyvos yra gana ribotos. Tais atvejais, kai darbas susijęs su pastovia rankos ir riešo vibracija ar besikartojančiais veiksmais, pacientui patariama keisti darbo pobūdį arba judesius, kurie sukelia RKTS [28].

Pooperacinio RKTS efektyvesniam gydymui vis dažniau taikomos įvairios reabilitacijos formos. Todėl svarbu išsiaiškinti, kokios reabilitacijos programos yra efektyviausios gydant RKTS.

Paskutiniais metais hipertermija sukelta mikrobangomis buvo pradėta taikyti fizinėje medicinoje ir reabilitacijoje gydant raumenų – skeleto ir skausmo negalavimus. Šis gydymo metodas remiasi kombinuotos dirbtinės šaldymo sistemos ir giliai įkaitinančio šaltinio su mikrobangų generatoriumi naudojimu. Audinių temperatūra pakeliama iki 41,5 – 45 laipsnių ir palaikoma tam tikrą laiko tarpą. Dėl hipertermijos pagerėja vietinė kraujotaka, kuri paspartina metabolinius procesus ir toksinų šalinimą, tuo būdu pagerėja audinių atsistatymas ir sumažėja skausmas. Šis efektas gali būti labai naudingas gydant RKTS, kur vietinė išemija turi svarbų patofiziologinį mechanizmą [29]. Po trijų savaičių trukmės vietinės trumpalaikės mikrobangų hipertermijos procedūrų sumažėja skausmas ir pagerėja funkcijos, bet nebūna jokių neurofiziologinių parametrų pokyčių. Galimi mechanizmai, per kuriuos pasiekiamas šis efektas, yra kolageno elastingumo padidėjimas, vietinės kraujotakos pagerinimas, kuris padidina deguonies kiekio patekimą ir uždegiminių mediatorių panaikinimą ir toksinų šalinimą iš pažeistos vietos. Hiperterminis gydymo būdas yra gana naujas ir saugus, konservatyvus gydymo būdas [30].

Masažo terapija yra veiksminga gydant RKTS, nes žymiai sumažina simptomus ir pagerina funkcijas per dvi savaites. Papildoma masažo terapijos nauda yra bendras sindromo gydymas ir tai, kad nereikia atlikti skersinio riešo raiščio pjūvio. 2012 metais atlikto tyrimo metu nustatyta, kad į gydymą turėtų būti įtrauktas masažas du kartus per savaitę po 30 min. šešių savaičių laikotarpyje. Masažo metu gali būti naudojami švelnūs rankos glostymo judesiai, skirti atpalaiduoti raumenis ir aktyvinti kraujo ir limfos judėjimą, minkymo judesys, kai masažuotojas suima raumenį pakeldamas jį nuo giliau esančių struktūrų, kuris skirtas sumažinti skausmą, vietinį patinimą, sušvelninti fasciją ir sumažinti sąaugas bei trynimas išilgai arba skersai audinių kartu atliekant ir sukamuosius judesius nykščiu arba pirštais. Šios technikos taikymas skatina vietinio uždegimo židinio sumažėjimą, mažina ataugas, pagerina cirkuliaciją [31].

2004 metais atlikto tyrimo metu nustatyta, jog vieni efektyviausių terapijos metodų gydant sindromą yra magneto terapija bei joga. Tyrimo rezultatų analizė atskleidė, jog magnetinė terapija padeda sumažinti tirpimo skausmą, pagerino nervų raumenų veiklą. Tyrimo metu nustatytas ypač reikšmingas jogos poveikis. Rezultatai atskleidė, jog jogos naudojimas gydymo procese padėjo padidinti jutimo ir motorinių nervų laidumą, joga padėjo kontroliuoti skausmo intensyvumą. Taip pat RKTS gydyme dar viena iš efektyviausių terapijų yra rankų terapija dalyvaujant ergoterapeutui. Ergoterapijos metu pacientams atliekama plaštakos mankšta, sausgyslių tempimo pratimai ir pratimai, didinantys riešo judesių amplitudę, masažuojami pirštai bei ranka [32].

Apibendrinant galima teigti, jog moksliniais tyrimais patvirtinta, jog šiuo metu efektyviausios terapijos formos gydant RKTS yra hipertermjos procedūros bei masažo ir magneto terapijos. Reabilitacijos procese didelis vaidmuo tenka ergoterapeutui, kuris kartu su pacientais įgyvendina rankų terapiją. Moksliškai patvirtinta, jog joga reabilitacijos procese padeda kontroliuoti skausmo intensyvumą bei nervų laidumą.

Literatūra

1. Aginis R., Poskienė E. Sąnarių biomechanika ir mobilizavimas kineziterapijoje. Kaunas, 2008.

2. Minderis M. Riešo kanalo sindromas. Vilnius, 2005.

3. Klumbys L. Nervų sistemos chirurgija. Kaunas, 2001.

4. Steven J. McCabe, Xue Y. Evaluation of sleep position as a potential cause of carpal tunnel syndrome: preferred sleep position on the side is associated with age and gender. American Association for Hand Surgery , 2010.

5. Boz C., Ozmenoglu M., Altunayoglu V., et al. Individual risk factors for carpal tunnel syndrome: an evaluation of body mass index, wrist index and hand anthropometric measurements. Clinical Neurology and Neurosurgery 106 (2004) 294–299.

6. Roquelaure Y, Ha C, Pelier-Cady MC, et al. Work increases the incidence of carpal tunnel syndrome in the general population. Muscle Nerve 2008.

7. Budrys V. Klinikinė neurologija. Vilnius, 2009.

8. Jerosch-Herold C., Shepstone L., Miller L., et al. The responsiveness of sensibility and strength tests in patients undergoing carpal tunnel decompression, 2011.

9. Glenn J. Crafts, Gregory J. Snow, Kim Hong N. Chiropractic management of work-related upper limb disorder complicated by intraosseous ganglion cysts: a case report, 2011.

10. Chang J.H. , De Wu. J., Chia-Yi L., et al. Prevalence of Musculoskeletal Disorders and Ergonomic Assessments of Cleaners. American Journal of industrial medicine, 2011.

11. Turner A., Kimble F., Gulyas K., et al. Can the outcome of open carpal tunnel release be predicted?: a review of the literature, 2010.

12. Ibrahim T., Majid I., Clarke M., et al. Outcome of carpal tunnel decompression: the influence of age, gender, and occupation, 2009.

13. Ozmenoglu M., Altunayoglu V., Velioglu S., et al. Individual risk factors for carpal tunnel syndrome: an evaluation of body mass index, wrist index and hand anthropometric measurements. Department of Neurology, Medical Faculty of Karadeniz Technical University, 2003.

14. Coggon D, Martyn C, Palmer KT, et al. Assessing case definitions in the absence of a diagnostic gold standard. International Journal of Epidemiology 2005;34:949–52.

15. Appleby M.N., Neville-Smith M., Parrott M.W. Functional Outcomes Post Carpal Tunnel Release: A Modified Replication of a Previous Study, 2009.

16. Delgado O., Dķaz-Ruķz J., Pulid C.M. et al. Factor analysis of Carpal Tunnel Syndrome Questionnaire in relation to nerve conduction studies, 2011.

17. Martins R.S., Siqueira M.G., Simplıcio H., et al. Magnetic resonance imaging of idiopathic carpal tunnel syndrome: Correlation with clinical findings and electrophysiological investigation. Clinical Neurology and Neurosurgery 110 (2008) 38–45.

18. Yoshii Y., Villarraga HR., Henderson J., et al. Ultrasound Assessment of the Displacement and Deformation of the Median Nerve in the Human Carpal Tunnel with Active Finger Motion, 2009.

19. Goodyear-Smith, Arroll B. What Can Family Physicians Offer Patients With Carpal Tunnel Syndrome Other Than Surgery? A Systematic Review of Nonsurgical Management. 2012.

20. Osamura N, Zhao C, Zobitz ME, et al. Evaluation of the material properties of the subsynovial connective tissue in carpal tunnel syndrome. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2007;22:999-1003.

21. Bland J.D. Treatment of carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 2007;36(2):167-71.

22. Giersiepen K., Spallek M. Carpal Tunnel Syndrome as an Occupational Disease, 2011.

23. Kara M., Özēakar L., Gökēay D., et al. Quantification of the Effects of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation With Functional Magnetic Resonance Imaging: A Double-Blind Randomized Placebo-Controlled Study, 2010.

24. Yagci I., Elmas O., Akcan E., et al. Comparison of splinting and splinting plus low-level laser therapy in idiopathic carpal tunnel syndrome. 2009.

25. Nuckols T., Weng H., Harber P., et al. Quality Measures for the Diagnosis and Non-Operative Management of Carpal Tunnel Syndrome in Occupational Settings, 2011.

26. Winters J.C., Veluthamaningal C.P., Groenier K.H., et al. Randomised controlled trial of local corticosteroid injections for carpal tunnel syndrome in general practice, 2010.

27. Palmer K.T. Carpal tunnel syndrome: The role of occupational factors, 2011.

28. Roquelaure Y, Ha C, Pelier-Cady MC, et al. Work increases the incidence of carpal tunnel syndrome in the general population. Muscle Nerve 2008.

29. Yao E., Gerritz P., Henricson E., et al. Randomized Controlled Trial Comparing Acupuncture With Placebo Acupuncture for the Treatment of Carpal Tunnel Syndrome, 2012.

30. Osamura N, Zhao C, Zobitz ME, et al. Evaluation of the material properties of the subsynovial connective tissue in carpal tunnel syndrome. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2007;22:999-1003.

31. Elliott R., Burkett B. Massage therapy as an effective treatment for carpal tunnel syndrome. Centre for Healthy Activities Sport and Exercise (CHASE), University of the Sunshine Coast, Maroochydore DC 4558, 2012.

32. Michlovitz S.L. Conservative Interventions for Carpal Tunnel Syndrome, 2004.